
こんにちわ、脳神経外科・血管内治療専門医のべっせるです。
はじめに
脳梗塞の二次予防において、抗血栓療法は不可欠です。しかし、「抗血小板薬をどう選ぶ?」「抗凝固薬は必要?」といった疑問は、研修医・若手脳外科医にとって頻出のテーマです。
今回は、非心原性脳梗塞に対する抗血栓薬の基本戦略と、2014年により日本に登場したプラスグレル(エフィエント®)の位置づけを整理します。
1. 非心原性脳梗塞とは?
心房細動や弁膜症などの明らかな心源性塞栓源がない脳梗塞を指し、主に次の病型が含まれます。
- アテローム血栓性脳梗塞(大血管病変)
- ラクナ梗塞(小血管病変)
- 動脈解離やもやもや病 など
特徴は、血栓形成のメカニズムが血小板主体であるため、抗血小板薬が基本になるという点です。
2. 抗血栓療法の基本方針
- 心原性脳塞栓症 → 抗凝固薬(ワルファリン、DOAC)
- 非心原性脳梗塞 → 抗血小板薬
この方針は、WARSS試験(NEJM 2001)によって裏付けられています。ワルファリンとアスピリンを比較した結果、有効性に差はなく、出血リスクはワルファリンで増加。
また、ESUS(原因不明)領域でのDOAC試験(NAVIGATE ESUS、RESPECT ESUS)でも、DOACはアスピリンより有効性を示せませんでした。
結論:非心原性脳梗塞では抗血小板薬が第一選択。抗凝固薬は不要。
3. 抗血小板薬の主な選択肢
① アスピリン
- 最も古典的な薬剤
- 主要試験:CAPRIE、ESPS-2
- 一般的な投与量:100mg/日
- 出血リスクに注意
② クロピドグレル
- P2Y12受容体拮抗薬
- CAPRIE試験でアスピリンよりわずかに優位
- 特徴:アスピリン不耐例やハイリスク症例に選択
③ シロスタゾール
- PDE3阻害薬、抗血小板作用+血管拡張作用
- CSPS試験、日本発のエビデンス
- ラクナ梗塞で特に有効、出血リスクが低め
④ プラスグレル(エフィエント®)
- 新しいP2Y12受容体拮抗薬
- POINTやCHANCEの時代以降、日本で承認(2021年)
- 血小板抑制効果がクロピドグレルより強力、CYP遺伝子多型の影響が少ないためクロピドグレル抵抗性が懸念される場合の選択肢
- PRASTRO-I/II/III試験(日本)
- 非心原性脳梗塞の二次予防におけるプラスグレル vs アスピリン
- 有効性は同等、出血リスクはクロピドグレルと同程度
- 投与量:3.75mg/日(日本の低用量)
- 注意:出血リスクに留意し、ラクナ梗塞での有効性はやや不明瞭
4. DAPT(二剤併用療法)の位置づけ
急性期の軽症脳梗塞や高リスクTIAでは、短期間のDAPT(Dual Antiplatelet Therapy)が有効とされています。
- CHANCE試験(中国):アスピリン+クロピドグレル(21日間)
- POINT試験(米国):アスピリン+クロピドグレル(90日間)
日本では?
- J-STARSやCSPS.com試験で、一定条件下で有効性が示唆
- 現場では発症24時間以内に開始、21日間程度を目安
- 長期DAPTは出血リスクが増加するためNG
プラスグレルでDAPTは?
- 現時点で十分なエビデンスなし → 単剤使用が基本
5. 実臨床での使い分け:どう考える?
アスピリン
- コスト、シンプルさ重視
- 軽症〜中等症、出血リスクが低い症例
クロピドグレル
- アスピリン不耐例
- アテローム血栓性脳梗塞など、ハイリスク群
プラスグレル
- クロピドグレル抵抗性が疑われる場合
- 薬物代謝に影響するCYP2C19多型を考慮
- ただし、実臨床では保険適応やコスト、エビデンスを慎重に判断
シロスタゾール
- 出血リスクを減らしたい、ラクナ梗塞
- 長期予防で良好な成績
6. 抗凝固薬は不要 ― エビデンスで裏付け
- WARSS試験:ワルファリン vs アスピリン → 効果同等、出血多い
- NAVIGATE ESUS、RESPECT ESUS:DOAC vs アスピリン → 効果なし、出血増加
まとめ
- 非心原性脳梗塞の基本は抗血小板薬
- DAPTは急性期の短期間のみ(2週間ほど)
- 抗凝固薬はエビデンス的に推奨されない
- プラスグレル(エフィエント®)はクロピドグレル抵抗性対策の選択肢
→ ただし、広範囲なエビデンスはまだ不足
参考文献
- Chimowitz MI, et al. NEJM. 2001;345:1444-1451. (WARSS)
- Johnston SC, et al. NEJM. 2018;379:215-225. (POINT)
- Wang Y, et al. NEJM. 2013;369:11-19. (CHANCE)
- Toyoda K, et al. Stroke. 2019;50:1012–1018. (CSPS.com)
- Hart RG, et al. NEJM. 2018;378:2191-2201. (NAVIGATE ESUS)
- Diener HC, et al. Lancet Neurol. 2019;18:843-853. (RESPECT ESUS)
- Kitazono T, et al. Cerebrovasc Dis. 2020;49:176-184. (PRASTRO)
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